指定事項等の変更・廃止等に係る届出様式一覧
印刷用ページを表示する 掲載日：2025年7月28日更新
指定事項等の変更・廃止等に係る届出様式一覧
指定事項等の変更・廃止等に係る届出様式を掲載しています。変更の場合は変更日から10日以内、廃止・休止の場合は30日以上前に届け出てください。
別紙様式第二号（四） 変更届出書 (Excelファイル)(23KB)
別紙様式第二号（三） 廃止・休止届出書 (Excelファイル)(24KB)
別紙様式第二号（五） 再開届出書 (Excelファイル)(20KB)
別紙様式第二号（六） 指定辞退届出書 (Excelファイル)(21KB)
※廃止・休止・再開の手続き (Wordファイル)(38KB)
注意事項を記載していますので申請前にご確認ください。
指定事項等の変更に係る届出時の添付書類等一覧
| 変更があった事項 | 添付書類 | 様式 | ||||
| 1 | 事業所（施設）の名称 | － | － | |||
| 2 | 事業所（施設）の所在地 | ・事業所の位置図（事業所の移転を伴う場合） | － | |||
| ・事業所の平面図 | ||||||
| ・事業所の土地・建物の所有等に関する事項 ア．自己所有の場合：登記簿謄本の写し イ．自己所有でない場合：賃貸借または使用貸借を証するもの |
－ | |||||
| ・設備・備品等に係る一覧表 ※居宅介護支援を除く |
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| 3 | 申請者の名称 | ・申請者の登記事項証明書または条例等 | － | |||
| 4 | 主たる事務所の所在地 | ・申請者の登記事項証明書または条例等 | － | |||
| 5 | 法人等の種類 | ※事前にお問い合わせください | － | |||
| 6 | 代表者の氏名・生年月日・住所及び職名 | ・申請者の登記事項証明書または条例等 | － | |||
| ・誓約書（姓・住所・職名の変更のみの場合、不要） | 標準様式6 (Excelファイル)(24KB) | |||||
|
・基準上必要な資格等を証明する書類の写し |
－ | |||||
| 7 |
登記事項証明書または条例等 |
・申請者の登記事項証明書または条例等 | － | |||
| 8 | 事業所・施設の建物の構造、専用区画等 |
・事業所の平面図 |
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| ・設備・備品等に係る一覧表 ※居宅介護支援を除く |
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| 9 | 事業所・施設の管理者の氏名・生年月日・住所及び経歴 |
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
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| ・管理者の経歴 ※（介護予防）認知症対応型通所介護・（介護予防）小規模多機能型居宅介護・（介護予防）認知症対応型共同生活介護・複合型サービス・居宅介護支援の場合のみ |
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| ・基準上必要な資格等を証明する書類の写し （該当する場合） |
－ | |||||
| 10 | 運営規程 | ・運営規程 | － | |||
| ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ※営業日・営業時間・定員の変更の場合 |
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| ・従業者の職種、員数及び職務内容の変更についてはこちら | ||||||
| 11 | 協力医療機関及び協力歯科医療機関 |
・協力医療機関との連携に関する届け出 |
別紙３ (Excelファイル)(50KB) | |||
| ・協力医療機関及び協力歯科医療機関との契約の内容 | － | |||||
| 12 | 事業所の種別 | ※事前にお問い合わせください | ||||
| 13 | 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制 | ・介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要 | － | |||
| 14 | 本体施設・本体施設との移動経路等 | ・本体施設の概要、施設間の移動経路及び方法、時間（サテライト型の場合のみ） | － | |||
| 15 | 併設施設の状況等 | 併設する施設等の概要（併設施設のある場合のみ） | － | |||
| 16 | 連携する訪問看護を行う事業所の名称 | ※事前にお問い合わせください（定期巡回随時対応型訪問介護看護のみ） | － | |||
| 17 | 連携する訪問看護を行う事業所の所在地 | ※事前にお問い合わせください（定期巡回随時対応型訪問介護看護のみ） | － | |||
| 18 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
・介護支援専門員一覧 |
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| ・介護支援専門員一覧 ※居宅介護支援・介護予防支援の場合 |
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| ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | ||||||
