介護保険サービス事業者　指定・指定更新申請様式一覧

介護保険サービス事業者　指定・指定更新申請様式一覧

該当サービスの必要様式をクリックしダウンロードしてご利用ください。

指定・指定更新に伴う必要書類

　様式等一覧 (Excelファイル)(57KB)
　※サービス種別ごとに別シートになっています。​
　※法人の吸収合併または吸収分割に伴う指定申請の場合、書類の省略ができる場合があります。​
　　状況により、省略できる書類が異なりますので、詳しくはご相談ください​。
　　（参考）「事業所の吸収分割等に伴う事務の簡素化について」（介護保険最新情報Vol.862）​ (PDFファイル)(197KB)

居宅介護支援・介護予防支援

居宅介護支援
　別紙様式第二号（一）　指定申請書 (Excelファイル)(30KB)
　別紙様式第二号（二）　指定更新申請書 (Excelファイル)(30KB)
　付表第二号（十一） (Excelファイル)(16KB)
　標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　⇒勤務表の様式について
　標準様式3　平面図 (Excelファイル)(13KB) 
　標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル)(12KB)
　標準様式6　誓約書 (Excelファイル)(24KB)
　標準様式7-2　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル)(30KB)
　標準様式11　関係市町村、他の保健医療・福祉サービスとの連携 (Wordファイル)(33KB)
　

介護予防支援
　（準備中）

地域密着型サービス

定期巡回・随時対応型訪問介護看護
　別紙様式第二号（一）　指定申請書 (Excelファイル)(30KB)
　別紙様式第二号（二）　指定更新申請書 (Excelファイル)(30KB)
　付表第二号（一） (Excelファイル)(23KB)
　標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 　⇒勤務表の様式について
　標準様式3　平面図 (Excelファイル)(13KB)
　標準様式4　設備等一覧表 (Excelファイル)(45KB) 
　標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル)(12KB)
　標準様式6　誓約書 (Excelファイル)(24KB) 

夜間対応型訪問介護
　別紙様式第二号（一）　指定申請書 (Excelファイル)(30KB)
　別紙様式第二号（二）　指定更新申請書 (Excelファイル)(30KB)
　付表第二号（二） (Excelファイル)(27KB)
　標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　⇒勤務表の様式について
　標準様式3　平面図 (Excelファイル)(13KB) 
　標準様式4　設備等一覧表 (Excelファイル)(45KB) 
　標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル)(12KB)
　標準様式6　誓約書 (Excelファイル)(24KB)

​地域密着型通所介護
　別紙様式第二号（一）　指定申請書 (Excelファイル)(30KB)
　別紙様式第二号（二）　指定更新申請書 (Excelファイル)(30KB)
　付表第二号（三） (Excelファイル)(44KB)
　標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 　⇒勤務表の様式について
　標準様式2-2　生活相談員経歴書 (Excelファイル)(14KB) 
　標準様式3　平面図 (Excelファイル)(13KB)
　標準様式4　設備等一覧表 (Excelファイル)(45KB)
　標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル)(12KB)
　標準様式6　誓約書 (Excelファイル)(24KB)

認知症対応型通所介護（介護予防含む）
　別紙様式第二号（一）　指定申請書 (Excelファイル)(30KB)
　別紙様式第二号（二）　指定更新申請書 (Excelファイル)(30KB)
　付表第二号（四）　（単独型・併設型） (Excelファイル)(47KB)
　付表第二号（五）　（共用型） (Excelファイル)(55KB)
　標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　⇒勤務表の様式について
　標準様式2　管理者の経歴 (Excelファイル)(17KB)
　標準様式2-2　生活相談員経歴書 (Excelファイル)(14KB)
　標準様式3　平面図 (Excelファイル)(13KB)
　標準様式4　設備等一覧表 (Excelファイル)(45KB)
　標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル)(12KB)
　標準様式6　誓約書 (Excelファイル)(24KB) 

小規模多機能型居宅介護（介護予防含む）
　別紙様式第二号（一）　指定申請書 (Excelファイル)(30KB)
　別紙様式第二号（二）　指定更新申請書 (Excelファイル)(30KB)
　付表第二号（六） (Excelファイル)(36KB)​
　標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　⇒勤務表の様式について
　標準様式2　管理者の経歴 (Excelファイル)(17KB)
　標準様式3　平面図 (Excelファイル)(13KB) 
　標準様式4　設備等一覧表 (Excelファイル)(45KB)
　標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル)(12KB) 
　標準様式6　誓約書 (Excelファイル)(24KB) 
　標準様式7　介護支援専門員一覧 (Excelファイル)(11KB)

認知症対応型共同生活介護（介護予防含む）
　別紙様式第二号（一）　指定申請書 (Excelファイル)(30KB)
　別紙様式第二号（二）　指定更新申請書 (Excelファイル)(30KB)
　付表第二号（七） (Excelファイル)(27KB)
　標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　⇒勤務表の様式について
　標準様式2　管理者の経歴 (Excelファイル)(17KB)
　標準様式3　平面図 (Excelファイル)(13KB)
　標準様式4　設備等一覧表 (Excelファイル)(45KB) 
　標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル)(12KB)
　別紙３　協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル)(50KB)
　標準様式6　誓約書 (Excelファイル)(24KB) 
　標準様式7　介護支援専門員一覧 (Excelファイル)(11KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護
　別紙様式第二号（一）　指定申請書 (Excelファイル)(30KB)
　別紙様式第二号（二）　指定更新申請書 (Excelファイル)(30KB)
　付表第二号（八） (Excelファイル)(25KB)​​​
　標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　⇒勤務表の様式について
　標準様式2-2　生活相談員経歴書 (Excelファイル)(14KB)
　標準様式3　平面図 (Excelファイル)(13KB)
　標準様式4　設備等一覧表 (Excelファイル)(45KB) 
　標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル)(12KB) 
​　別紙３　協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル)(50KB)
　標準様式6　誓約書 (Excelファイル)(24KB) 
　標準様式7　介護支援専門員一覧 (Excelファイル)(11KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
　別紙様式第二号（一）　指定申請書 (Excelファイル)(30KB)
　別紙様式第二号（二）　指定更新申請書 (Excelファイル)(30KB)
　付表第二号（九） (Excelファイル)(36KB)​​​​
　標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 　⇒勤務表の様式について
　標準様式2-2　生活相談員経歴書 (Excelファイル)(14KB)
　標準様式3　平面図 (Excelファイル)(13KB) 
　標準様式4　設備等一覧表 (Excelファイル)(45KB)
　標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル)(12KB)
　別紙３　協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル)(50KB)
　標準様式6　誓約書 (Excelファイル)(24KB) 
　標準様式7　介護支援専門員一覧 (Excelファイル)(11KB) 
 
複合型サービス
　別紙様式第二号（一）　指定申請書 (Excelファイル)(30KB)
　別紙様式第二号（二）　指定更新申請書 (Excelファイル)(30KB)
　付表第二号（十） (Excelファイル)(36KB)​​​​
　標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 　⇒勤務表の様式について
　標準様式2　管理者の経歴 (Excelファイル)(17KB) 
　標準様式3　平面図 (Excelファイル)(13KB)
　標準様式4　設備等一覧表 (Excelファイル)(45KB)
　標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル)(12KB)
　標準様式6　誓約書 (Excelファイル)(24KB)
　標準様式7　介護支援専門員一覧 (Excelファイル)(11KB)