申請書類の作成方法

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1　指定申請または指定更新申請に必要な書類

介護保険サービス事業者の指定申請または指定更新申請をするためには、次の書類が必要です。

書類の種類	様式
指定申請書	別紙様式第二号（一）
指定更新申請書	別紙様式第二号（二）
付表	付表第二号（一）　　　　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表第二号（二）　　　　夜間対応型訪問介護 付表第二号（三）　　　　地域密着型通所介護 付表第二号（四～五）　　認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護 付表第二号（六）　　　　小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護 付表第二号（七）　　　　認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護 付表第二号（八）　　　　地域密着型特定施設入居者生活介護 付表第二号（九）　　　　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 付表第二号（十）　　　　複合型サービス 付表第二号（十一）　　　居宅介護支援 付表第二号（十二）　　　介護予防支援
添付書類一覧	居宅介護支援の指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧 夜間対応型訪問介護の指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧 地域密着型通所介護の指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護の指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護の指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護の指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧 地域密着型特定施設入居者生活介護の指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧 複合型サービスの指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧 介護予防支援の指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧
添付書類	上記添付書類一覧参照

また、新規指定の際には、あわせて介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要となります。

介護給付費算定に係る体制等に関する（加算及び減算）届出について

 

2　編さん方法等

(1)　フラットファイル規格　　A4版（A4－S）　2穴

上記書類は、一括してフラットファイルに綴じてください。

(2)　編さんの順番

(1)「指定申請書」または「指定更新申請書」、(2)「付表」、(3)「添付書類一覧」、(4)「添付書類」、(5)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の順に綴じてください。また、申請書以降の書類ごとに界紙を挿入した上で右肩にインデックスを貼り、書類名を記載してください。

なお、同一敷地内で行う複数の事業を一括して申請する場合は、1つめの事業に係る「指定申請書」または「指定更新申請書」、「付表」、「添付書類一覧」、「添付書類」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を綴った後に、2つめの事業に係る各々の書類を綴じてください。この場合、1つめの事業の「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」と2つめの事業の「指定申請書」または「指定更新申請書」の間に界紙（色紙）を挿入してください。

　(3)　その他

1. 複数のサービスを申請する場合（同一敷地内で行う場合を除く。）、サービスごとにフラットファイルに綴じてください。
2. 「添付書類」は、「添付書類一覧」の番号の昇順に並べてください。
3. その他参考となる資料を添付する場合は、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の後ろに綴じてください。

3　作成部数

　　正本1部・副本1部を作成してください。

4　提出部数

1. 正本1部を窓口提出してください。
2. 申請者保管用として副本1部を保管してください。

5　指定申請書作成に際しての留意事項

作成に当たっては、各様式の脚注に留意してください。

6 介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表作成の留意事項

該当箇所への「○」印は朱書きで行ってください。

※　指定更新申請の場合、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」（別紙3－3）の提出は不要です。

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