訪問型サービス・通所型サービス事業所指定事項等の変更・廃止等に係る届出様式一覧
印刷用ページを表示する 掲載日：2025年7月28日更新
訪問型サービス・通所型サービス事業所指定事項等の変更・廃止等に係る届出様式一覧
指定事項等の変更・廃止等に係る届出様式を掲載しています。変更の場合は変更日から10日以内、廃止・休止の場合は30日以上前に届け出てください。
別紙様式第三号（一） 変更届出書 (Excelファイル)(23KB)
別紙様式第三号（三） 廃止・休止届出書 (Excelファイル)(24KB)
別紙様式第三号（二） 再開届出書 (Excelファイル)(21KB)
※廃止・休止・再開の手続き (Wordファイル)(39KB)
注意事項を記載していますので申請前にご確認ください。
指定事項等の変更に係る届出時の添付書類等一覧
| 変更があった事項 | 添付書類 | 様式 | ||
| 1 | 事業所の名称 | ・運営規程 | － | |
| 2 | 事業所の所在地 | ・事業所の位置図（事業所の移転を伴う場合） | － | |
| ・事業所の平面図 | ||||
| ・事業所の土地・建物の所有等に関する事項 ア．自己所有の場合：登記簿謄本の写し イ．自己所有でない場合：賃貸借または使用貸借を証するもの |
－ | |||
| ・運営規程 | － | |||
|
・設備等一覧表 |
||||
| 3 | 申請者の名称 | ・申請者の登記事項証明書または条例等 | － | |
| 4 | 主たる事務所の所在地 | ・申請者の登記事項証明書または条例等 | － | |
| 5 | 代表者の氏名・生年月日・住所及び職名 | ・申請者の登記事項証明書または条例等 | － | |
| ・誓約書（姓・住所・職名の変更のみの場合、不要） | 標準様式5 (Excelファイル)(14KB) | |||
| 6 | 登記事項証明書または条例等 （当該事業に関するものに限る） |
・申請者の登記事項証明書または条例等 | － | |
| 7 | 事業所の建物の構造及び平面図並びに設備の概要 | ・事業所の平面図 | 標準様式2 (Excelファイル)(13KB) | |
| ・変更箇所の写真 | － | |||
| 8 | 利用者の推定数・利用者の定員 | ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 勤務表の様式について | |
| ・基準上必要な資格等を証明する書類の写し（該当する場合） | － | |||
| 9 | 事業所・施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 | ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | ||
|
・基準上必要な資格等を証明する書類の写し（該当する場合） |
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| － | ||||
| 10 | サービス提供責任者（訪問事業責任者）の氏名、生年月日、住所及び経歴 | ・運営規程（増員・減員の場合） | － | |
| ・サービス提供責任者（訪問事業責任者）の経歴（減員の場合不要） | 標準様式6 (Excelファイル)(18KB) | |||
| ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 勤務表の様式について | |||
| ・基準上必要な資格等を証明する書類の写し（減員の場合不要） | － | |||
| 11 | 運営規程 | ・運営規程 | － | |
| ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（営業日・営業時間・定員の変更の場合） | 勤務表の様式について | |||
| － | ||||
| 12 | その他 | ・変更内容が確認できる書類 | － | |
