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訪問型サービス・通所型サービス事業所指定申請様式一覧

印刷用ページを表示する 掲載日:2024年4月1日更新

総合事業(訪問型サービス・通所型サービス)事業所 申請様式一覧

訪問型サービスの指定申請・更新申請に伴う必要書類 (Excelファイル)(13KB)

通所型サービスの指定申請・更新申請に伴う必要書類 (Excelファイル)(13KB) 

申請様式ダウンロード

訪問型サービス(タイプ1・タイプ2)
 別紙様式第三号(四) 指定申請書 (Excelファイル)(33KB)
 別紙様式第三号(五) 指定更新申請書 (Excelファイル)(29KB)
 付表第三号(一) (Excelファイル)(26KB)  
  ※緩和した基準による訪問型サービスの場合は、サービス提供責任者記載欄に訪問事業責任者を記載すること。 
 標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ⇒勤務表の様式について
 標準様式6 サービス提供責任者の経歴 (Excelファイル)(18KB)
 標準様式2 平面図 (Excelファイル)(13KB) 
 標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル)(12KB)
 標準様式5 誓約書添付書類一覧 (Excelファイル)(14KB)

通所型サービス(タイプ1・タイプ2)
 別紙様式第三号(四) 指定申請書 (Excelファイル)(33KB)
 別紙様式第三号(五)  指定更新申請書 (Excelファイル)(29KB)
 付表第三号(二) (Excelファイル)(47KB)
 標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ⇒勤務表の様式について
 標準様式2-2 生活相談員の経歴 (Excelファイル)(14KB)
 標準様式2 平面図 (Excelファイル)(13KB)
 標準様式3 設備等一覧表 (Excelファイル)(19KB)
 標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル)(12KB)
 標準様式5 誓約書 (Excelファイル)(14KB) 
 

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する(加算及び減算)届出について