がん患者の皆さまへ　ウィッグ購入費用を助成します

　岩国市では、抗がん剤治療等の副作用により脱毛された方の生活の質を高め、社会参加や就労につなげる目的で、ウィッグ購入費用の一部を助成しています。

助成の対象となる方

次の項目すべてに該当する方です。

• ウィッグ購入日及び申請日時点で、岩国市に住民票のある方
• 現にがん治療を受けている方または過去にがん治療を受けていた方で、抗がん剤治療等の副作用による脱毛症状に対処するためにウィッグを購入した方

※過去にこの助成金を受けられた方は対象外です。

助成の対象となる費用

次の項目すべてに該当するウィッグ本体の購入費用です。

•  購入日から1年以内であること
•  全体かつら（部分用ウィッグや毛髪付帽子タイプは除きます）

≪平成31年4月1日以降に購入したものは、JIS規格適合または医療用ウィッグでなくても対象となりました！≫

※平成31年3月31日までに購入されたウィッグは、JIS規格に適合した医療用ウィッグが対象です。
※ウィッグの助成は対象の方1人につき1個までです。
※購入費用に対する他からの助成等がある場合は、その額を除きます。
※装着時皮膚を保護するネットは2枚まで対象ですが、ウィッグのケア用品や自作するための材料費は対象外です。

助成の額

購入費用の2分の1の額（千円未満の端数切捨て）とし、3万円を限度とします。

申請方法

ウィッグ購入日の翌日から1年を経過する日までに、次の書類をそろえて申請してください。

※申請は、対象者1人につき1回限りです。
※本年度の補助予定額に達した場合は、申請受付を終了します。

＜提出書類＞

(1) 岩国市がん患者のためのウィッグ購入費用補助金交付申請書・同意書 （下記からダウンロード可）
※ 平成31年3月31日までにウィッグを購入した方は、申請書と同意書が別々の様式ですのでご注意ください。

(2) ウィッグを購入した金額の明細を証明する書類（領収書等）
※ 購入した日付、店舗、ウィッグの商品名等が記載されているもの
※ クレジットカード支払いの場合は、購入代金の引き落としが記帳された通帳を確認する必要があります。また、分割払いの場合についても完済後の申請となります。

(3) 脱毛の副作用がある抗がん剤治療等の受診を証明する書類（診療明細書、お薬手帳など）
※ 抗がん剤等の治療終了後からウィッグ購入日までが2年以上経過している方は、医師の診断書等が必要です（事前に、保健センターへお問合せください。必要な記載事項等をお伝えします）。

(4) 他からの助成の金額が分かる書類（必要時）

(5) 岩国市がん患者のためのウィッグ購入費用補助金請求書 （下記からダウンロード可）

(6) 相手方登録申請書 （下記からダウンロード可）　　　　　　　　　　　　　　※申請書様式等は、各保健センターにもあります。

＜持ってくる物＞

(1) 提出書類一式
(2) 印鑑
(3) 本人名義の口座の通帳

提出先

　下記までお持ちください。

ダウンロード

申請書・同意書・請求書

【購入日が平成31年3月31日までの場合はこちら】

• 岩国市がん患者のための医療用ウィッグ購入費用補助金交付申請書 (PDFファイル)(100KB)
• 同意書 (PDFファイル)(58KB)
• 岩国市がん患者のための医療用ウィッグ購入費用補助金請求書 (PDFファイル)(48KB)

【購入日が平成31年4月1日以降の場合はこちら】

• 岩国市がん患者のためのウィッグ購入費用補助金交付申請書兼同意書 (PDFファイル)(106KB)
• 岩国市がん患者のためのウィッグ購入費用補助金請求書 (PDFファイル)(40KB)

相手方登録申請書

相手方登録申請書 (Excelファイル)(44KB) 　

　　　相手方登録申請書記入例【新規】 (Excelファイル)(120KB)