介護保険サービス提供事業所からの申請書様式
印刷用ページを表示する 掲載日：2024年8月1日更新
介護保険サービス提供事業所からの申請書様式一覧
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
初めて居宅サービス計画（ケアプラン）の作成をするときや、サービス計画作成を依頼する事業所を変更するときに提出します。（Excel形式で一般用と小規模多機能型居宅介護用のシートに分かれています。）
居宅（介護予防）サービス計画自己作成届出書
作成していた暫定ケアプランと認定結果区分（要支援または要介護）に相違があった場合等、自己作成扱いとするときに提出します。
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
介護保険の給付対象となる福祉用具を購入したときに、購入後に提出します。
居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
介護保険の給付対象となる住宅の改修をする前に提出します。（ケアマネジャーの理由書が必要です。）
住宅改修が必要な理由書
上記理由書の様式です。（Excel形式で2つのシートに分かれています。）
被保険者証 負担割合証 再交付申請書
被保険者証 負担割合証の交付・再交付を受けるときに必要です。
各種認定証再交付申請書（社福以外）
各種認定証の再交付を受けるときに必要です。
社福軽減確認証再交付申請書
社会福祉法人等利用者負担軽減確認証（離島等特別地域加算に係る利用者負担の軽減制度）の再交付を受けるときに必要です。
相手方登録申出書
介護保険給付を受ける口座登録等に必要です。
委任状（個人番号に係る代理申請用）
個人番号を記入する必要のある申請を代理人が行う場合に必要です。申請の際は、本人の個人番号が確認できるものと代理人の身分証明書を持ってくるしてください（郵送の場合はその写し）。
委任状
申請者以外の口座に保険給付費を支払う場合に必要です。
住所地特例対象施設に係る連絡票（住所地特例対象施設の職員の方へ）
住所地特例に該当する被保険者が、対象施設に入所するとき及び対象施設を退所したときに必要です。
過誤申立書（介護保険・総合事業サービス事業所の方へ）
国民健康保険団体連合会（国保連）の審査支払決定後に、介護給付費、介護予防・日常生活総合事業費の請求内容に誤りがあることが判明した場合に提出します。
