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介護認定各種申請書様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2024年7月1日更新

介護認定各種申請書様式一覧

介護保険 要介護・要支援 認定申請書

要介護・要支援認定を受けるときに提出します。(申請日は介護保険課が受領した日付になります。) 

主治医意見書提供申請書

要介護認定・要支援認定に係る主治医意見書の提供を受ける際に提出します。

介護保険 要介護認定等申請の取下書

要介護・要支援認定の申請を取り下げる際に提出します。

委任状(個人番号に係る代理申請用)

個人番号を記入する必要のある申請を代理人が行う場合に必要です。申請の際は、本人の個人番号が確認できるものと代理人の身分証明書を持ってくるしてください(郵送の場合はその写し)。

認定調査特記事項の様式(認定調査を行う事業者の方へ)

介護保険要介護認定等の申請を取り下げるときに提出します。
介護サービス計画作成時等に活用するための主治医意見書の提供を受けたいときに提出します。

介護保険・後期高齢者医療保険・国民健康保険に関する郵便物の送付先変更届書

介護保険等に関する郵便物について、送付先を変更する場合に提出します。
手続きの際、申請者の方の本人を確認できる書類が必要となります。

相手方登録申出書

口座登録等に必要です。

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