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生涯学習市民講座イカルス受講申込・派遣依頼申請

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
また、機種依存文字は使用しないでください。
希望講座名には「行政編・市民編・子供編」のどれかと講座名を記入してください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

全角カタカナで入力してください。

012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

Ｑ6 ： メールアドレス （必須）

入力するメールアドレスの種類を選択してください。

お申し込みの確認メールを受信するメールアドレスを入力してください。

（記入例）○○年7月○日（水）10時00分～11時00分

（記入例）○○年7月△日（木）10時00分～11時00分

（記入例）○○年7月□日（金）10時00分～11時00分

（記入例）市役所　多目的ホール

（記入例）行政編　No.1「災害体験学習 」

（記入例）5人

（記入例）サロンでの学習会として