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指定事項等の変更・廃止等に係る届出様式一覧

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年5月1日更新

指定事項等の変更・廃止等に係る届出様式一覧

 指定事項等の変更・廃止等に係る届出様式を掲載しています。変更の場合は変更日から10日以内、廃止・休止の場合は30日以上前に届け出てください。

変更届出書 (Excelファイル)(24KB)

廃止・休止届出書 (Excelファイル)(25KB)

再開届出書 (Excelファイル)(22KB)

指定辞退届出書 (Excelファイル)(23KB)

廃止・休止・再開の手続き (Wordファイル)(38KB)
   
注意事項を記載していますので申請前にご確認ください。

指定事項等の変更に係る届出時の添付書類等一覧

 
変更があった事項添付書類様式
1事業所・施設の名称・運営規程
2事業所・施設の所在地・事業所の位置図(事業所の移転を伴う場合)
・事業所の平面図参考様式3 (Excelファイル)
・居室面積等一覧表
※定期巡回随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・居宅介護支援を除く
参考様式4 (Excelファイル)
・事業所の土地・建物の所有等に関する事項
ア.自己所有の場合:登記簿謄本の写し
イ.自己所有でない場合:賃貸借または使用貸借を証するもの
・運営規程
・事業所の外観・設備等の写真
※居宅介護支援の場合
・設備・備品等に係る一覧表(写真添付)
※居宅介護支援を除く
参考様式5 (Excelファイル)
3申請者の名称・申請者の登記事項証明書または条例等
4主たる事務所の所在地・申請者の登記事項証明書または条例等
5代表者の氏名・生年月日・住所及び職名・申請者の登記事項証明書または条例等
6登記事項証明書または条例等・申請者の登記事項証明書または条例等
7事業所・施設の建物の構造、専用区画等

・事業所の平面図

参考様式3 (Excelファイル)
・居室面積等一覧表
※定期巡回随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・居宅介護支援を除く
参考様式4 (Excelファイル)

・変更箇所の写真

8事業所・施設の管理者の氏名・生年月日・住所及び経歴

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1 (Excelファイル)

・管理者の経歴
※(介護予防)認知症対応型通所介護・(介護予防)小規模多機能型居宅介護・(介護予防)認知症対応型共同生活介護・複合型サービスの場合のみ
参考様式2 (Excelファイル)
・基準上必要な資格等を証明する書類の写し
(該当する場合)
9運営規程・運営規程
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
※営業日・営業時間の変更の場合
参考様式1 (Excelファイル)

従業者の職種、員数及び職務内容の変更についてはこちら

 
10協力医療機関及び協力歯科医療機関・協力医療機関及び協力歯科医療機関との契約の内容
11介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制・介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要
12本体施設・本体施設との移動経路等・本体施設の概要、施設間の移動経路及び方法、時間(サテライト型の場合のみ)
13併設施設の状況等併設する施設等の概要(併設施設のある場合のみ)
14介護支援専門員の氏名及びその登録番号

・介護支援専門員一覧
※(介護予防)小規模多機能型居宅介護・(介護予防)認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・複合型サービスの場合

参考様式10 (Excelファイル)
・介護支援専門員一覧
※居宅介護支援の場合
参考様式10-2 (Excelファイル)