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介護職員処遇改善加算の届出様式について(新規・変更・実績報告)

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年5月1日更新

このことについて、下記のとおり提出期限を厳守の上、提出していただきますようお願いします。

(※法人単位で申請する場合、県・他市町が指定権者であるサービスについては、各指定権者あてにも提出が必要ですのでご注意ください。)

通知:「介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」(介護保険最新情報vol.582) (PDFファイル)(2.31MB)

参考:「平成29年度介護報酬改定に関するQ&A(平成29年3月16日)」(介護保険最新情報vol.583) (PDFファイル)(167KB)

新規または区分を変更して加算算定を行う場合

  • 提出先:介護保険課指導監査班
  • 提出期限:加算を取得しようとする月の前々月の末日まで

様式

ファイル

介護職員処遇改善加算届出書

法人単位用

別紙様式4

事業所単位用

別紙様式3

介護職員処遇改善計画書

添付書類1~3は法人単位で申請する場合、複数の事業所の所在地に応じて提出

 

参考:キャリアパスモデル(全国老人福祉施設協議会)

    別表概要図

別紙様式2

添付書類1

添付書類2

添付書類3

誓約書

誓約書

就業規則(写)

給与規定(写)

労働保険加入証明  ※労働保険料の領収済通知書、労働保険概算・確定保険料申告書等、労働保険関係成立届のいずれか1つ

※これまでに加算を取得している場合であって、既に提出された計画書添付書類(就業規則、給与規定、労働保険関係成立届等の納入証明書)に関する事項に変更がない場合は、省略可能です。

変更届の提出

  • 提出先:介護保険課指導監査班
  • 提出期限:変更後すみやかに提出

様式

ファイル

介護職員処遇改善に係る変更届

変更届

・会社法による吸収合併、新設合併等による介護職員処遇改善計画書の作成単位が変更となった場合

  1. 変更後の介護職員処遇改善計画書及び必要な添付書類
  2. 当該事実発生までの賃金改善の実績及び承継後の賃金改善に関する内容がわかる資料

上記 新規または区分を 変更して加算算定を行う場合参照

・法人単位で届け出ているサービス事業者において、当該届け出に関係する介護サービス事業所の増減(新規指定、廃止等の事由による)があった場合

  1. 変更後の介護職員処遇改善計画書
  2. 事業所一覧表(別紙様式2添付書類1)等

上記 新規または区分を 変更して加算算定を行う場合参照

・就業規則を改正(介護職員の処遇に関する内容に限る。)した場合

当該改正の概要がわかる資料(任意様式)

上記 新規または区分を 変更して加算算定を行う場合参照

・キャリアパス要件等に関する適合状況に変更(加算率が変動する場合)があった場合

変更後の介護職員処遇改善計画書及び必要な添付書類

上記 新規または区分を 変更して加算算定を行う場合参照

特別事情届出書の提出

  • 提出先:介護保険課指導監査班
  • 提出期限:すみやかに提出

様式

ファイル

特別な事情に係る届出書

別紙様式6

実績報告書の提出

  • 提出先:介護保険課指導監査班
  • 提出期限:令和元年7月31日(水曜日)
  1. 通常の事業所の場合
    ・・・各事業年度における最終の加算の支払(国保連から事業所への支払)があった月の翌々月の末日
  2. 事業所を廃止する場合
    ・・・最終の加算の支払(国保連から事業所への支払)があった月の翌々月の末日
  3. 事業所を休止する場合(休止期間の終了予定日が年度を超える場合)
    ・・最終の加算の支払(国保連から事業所への支払)があった月の翌々月の末日

   平成30年度介護職員処遇改善実績報告書の提出について

様式

ファイル

介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式3)

 ※法人単位で実績報告書を作成する場合には、次の添付書類も提出してください。
  添付書類1
  添付書類2(山口県内に複数の指定権者の事業所がある場合)
  添付書類3(他県に事業所がある場合)

 報告書様式

添付書類1

添付書類2

添付書類3

積算内訳 ※任意様式(別添ファイルは参考様式)

積算内訳  

 


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